Contoh Surat Pernyataan

Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

• sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan Pemerintah maupun Instansi Swasta.
• bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.
• tidak diperkenankan mengambil cuti selama masa penugasan sebagai Dokter/Dokter Gigi

PTT.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

…….2012

Yang membuat pernyataan,
(Meterai 6000)
tanda tangan
(Nama Jelas)

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENIKAH/KAWIN/HAMIL/MELAHIRKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa sampai pada hari ini, ………… tanggal,   ………………., benar-benar belum pernah Menikah / Kawin / Hamil / Melahirkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun. Dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya sanggup ditindak sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Mengetahui : Orang Tua/ Wali______________	Medan, ……. 2012 Yang membuat pernyataan, (materai 6000) ______________
Disahkan pada tanggal : Kepala Desa/ Kelurahan………………

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa segala dokumen yang kami berikan adalah benar.
Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dituntut di muka pengadilan atau Surat Ijin Usaha Konstruksi Jasa (SIUJK)tidak diterbitkan dan apabila sudah terlanjur kami terima, bersedia dicabut.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Magelang, ………

PT ………………..

Direktur Utama,

( ……………….. )

Surat Pernyataan / Perjanjian Hutang Piutang

Kami yang bertanda tangan di bawah ini;
I. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku yang memberi pinjaman, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku yang meminjam, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
Bahwa pihak kedua bermaksud hendak meminjam sejumlah uang dari pihak pertama.
Selanjutnya kedua pihak telah bersepakat dan semufakat untuk mengadakan perjanjian hutang piutang mengenai uang di maksud di atas, yang diatur serta dengan memakai ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Besaran nilai hutang piutang

1. Nilai perjanjian hutang piutang yang disepakati oleh kedua pihak adalah uang sebesar Rp. …………….. (………………………….).
2. Uang termaksud di ayat 1 pasal 1 diserahkan pihak pertama kepada pihak kedua setelah sebelumnya dilakukan penandatanganan kuitansi tanda terima bermaterai senilai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) yang disiapkan oleh pihak kedua.
3. Setelah kegiatan tersebut di ayat 2 pasal 1,maka pihak pertama dan pihak kedua menandatangani surat perjanjian hutang piutang yang dibuat rangkap dua bermaterai senilai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) yang disiapkan oleh pihak kedua di mana masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan berlaku sejak ditandatangani oleh kedua pihak.

Pasal 2
Jangka waktu pelunasan

1. Hutang piutang ini berlaku untuk waktu ……… bulan, terhitung mulai tanggal ……………….  sampai dengan ……………………..
2. Apabila dalam jangka waktu tersebut pihak kedua belum dapat mengembalikan seluruh pinjaman kepada pihak pertama, maka pihak pertama dapat memberikan toleransi pembayaran maksimal 3 (tiga) bulan dari tanggal terakhir yang tercantum dalam ayat 1 pasal 2 dengan mempertimbangkan kondisi pihak kedua.

Pasal 3
Cara pembayaran

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat bahwa pembayaran pinjaman Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dilakukan dengan cara angsuran sebanyak Rp……………. (………………..) per bulan.
2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua juga telah sepakat bahwa untuk memudahkan kedua belah pihak maka pembayaran dilakukan melalui mekanisme transfer ke rekening bank ….. dengan nomor ………………… atas nama Pihak Pertama.
3. Terkait dengan kegiatan ayat 2 pasal 3, untuk setiap kali pihak kedua mentransfer angsuran ke nomor rekening dimaksud maka harus mengumpulkan struk/ bukti transfernya sebagai bukti pembayaran yang sah. Kumpulan bukti transfer ini dikopi dan hasil kopinya diserahkan kepada pihak pertama pada saat akhir pelunasan hutang untuk ditandatangani dan/atau distempel lunas oleh pihak pertama. Sedangkan yang asli disimpan oleh pihak kedua.

Demikian perjanjian ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Nama Jelas Pihak PERTAMA

Tasikmalaya, …………..2012 Nama Jelas Pihak KEDUA

Semoga kumpulan beberapa contoh surat pernyataan ini bermanfaat untuk anda.